Lcda. Patricia Fernández
Especialista
en Enfermería en Cuidados Intensivos Pediátricos
Maestrante
de Gerencia Salud Pública de la Universidad Nacional Experimental Rómulo
Gallegos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA
DIFTERIA
El principal factor patógeno del género Corynebacterium
es su capacidad de producir una exotoxina causante de las manifestaciones locales
y de los efectos tóxicos sistémicos. La lesión característica de la difteria es
una membrana que se localiza habitualmente en la faringe, se engrosa, va
adquiriendo una coloración blanco grisácea y puede extenderse hacia la pared
posterior de la faringe o de la tráquea. La membrana se hace adherente y cuando
se intenta despegarla sangra con facilidad. No obstante, la membrana faríngea
puede no aparecer, particularmente en personas vacunadas.
Los agentes de la difteria pertenecen al género
Corynebacterium que son bacilos aerobios Gram positivos.
Reservorio
El hombre es el único reservorio de C. diphtheriae. El
ganado bovino es el reservorio más común de C. ulcerans, aunque en los últimos
años se ha observado un aumento de infección en animales domésticos,
especialmente en gatos.
Modo de transmisión
El principal modo de transmisión de C. diphtheriae es
persona a persona por vía aérea, mediante contacto físico estrecho con un
enfermo o con un portador asintomático. En raras ocasiones se transmite por contacto
con lesiones u objetos contaminados con secreciones de un enfermo. La
transmisión de C. ulcerans se produce por el contacto con animales y se ha
asociado al consumo de leche cruda; la transmisión persona a persona es
excepcional.
Periodo de transmisibilidad
La difteria respiratoria es contagiosa 7 días antes del
inicio de síntomas. Los pacientes no tratados son infecciosos durante 2-3 semanas
y los portadores crónicos pueden diseminar microorganismos durante 6 meses o más
a través de las secreciones faríngeas. Un tratamiento apropiado con antibióticos
acaba rápidamente con la eliminación de los microorganismos.
Período de incubación
Generalmente dura entre 2 y 7 días aunque puede ser más largo.
Susceptibilidad
Aunque la enfermedad y la infección asintomática pueden
inducir inmunidad duradera no siempre es así, por lo que es necesario vacunar a
los enfermos de difteria durante la convalecencia. La inmunidad natural frente
a difteria está mediada por anticuerpos frente a toxina diftérica,
fundamentalmente del tipo IgG.
El toxoide diftérico es la toxina diftérica modificada
que ha perdido su capacidad tóxica pero mantiene su capacidad inmunícenla por
lo que se utiliza para la inmunización activa frente a difteria. La inmunización
pasiva con inmunoglobulina específica,
la antitoxina neutraliza la
toxina circulante.
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD
Objetivos
1. Detectar, investigar, caracterizar y controlar todos los casos aislados
y los brotes de difteria.
2. Identificar agrupaciones de individuos susceptibles frente a difteria.
Definición de caso
Criterio clínico
Cualquier persona con alguna de las siguientes formas clínicas:
-Difteria respiratoria: enfermedad del tracto respiratorio superior con laringitis
o nasofaringitis o amigdalitis Y una membrana o pseudomembrana.
-Difteria cutánea: lesión ulcerosa crónica no progresiva que puede aparecer
con una membrana gris sucia.
-Difteria de otras localizaciones: lesión en conjuntiva o en mucosas.
Criterio epidemiológico
Vínculo epidemiológico con un caso confirmado.
Criterio de laboratorio
Aislamiento en una muestra clínica de C. diphtheriae, C.
ulcerans o C. pseudotuberculosis productores de toxina.
Para poder clasificar una cepa de C. diphtheriae, C. ulcerans o C. pseudotuberculosis como productora de toxina es necesario realizar el test de Elek. Algunos aislamientos poseen el gen tox de la toxina pero biológicamente no lo expresan. En estos casos un resultado positivo en la amplificación del gen tox por PCR deberá ser interpretado con cautela y deberá ser confirmado mediante un método fenotípico ya que los test basados en la PCR no demuestran que la cepa sea toxigénica.
MODO DE VIGILANCIA
La posibilidad de recibir tanto casos importados como personas que hayan tenido contacto con viajeros procedentes de zonas con casos, hace recomendable extremar las medidas de alerta temprana y el seguimiento de los pacientes con clínica sospechosa. En el caso de la difteria cutánea, la baja frecuencia hace necesario realizar diagnóstico diferencial cuando aparecen lesiones cutáneas de evolución tórpida en personas con enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal crónica o pacientes con tratamiento inmunosupresor). Hay que investigar el antecedente de contacto con animales, incluidos perros y gatos domésticos.
MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA
Medidas preventivas
Vacunación
La inmunización activa frente a difteria es la estrategia
más eficaz para la prevención de la
enfermedad. La vacunación con toxoide diftérico proporciona inmunidad frente a toxina diftérica aunque se
observa pérdida de la inmunidad con el tiempo. La vacuna es muy efectiva en la
prevención de la enfermedad grave y de la mortalidad, pero no protege frente a
la colonización nasofaríngea, por lo que se estima que su efectividad total
frente a la enfermedad clínica es de un 70%-90%.
Medidas de control ante un caso
Las medidas de control deben establecerse de forma
urgente sobre el caso con objeto de detener la transmisión.
-Aislamiento: el paciente permanecerá en aislamiento
respiratorio si padece difteria
respiratoria y en aislamiento de contacto en la difteria cutánea, hasta que dos
cultivos de muestras de garganta y nariz y de las lesiones en la difteria
cutánea, tomados al menos con 24 horas
de diferencia y al menos 24 horas
después de completar el tratamiento antibiótico, sean negativos. Si no se
pueden obtener cultivos el aislamiento se mantendrá hasta 14 días después de iniciado el tratamiento
antibiótico adecuado. Además, todos los objetos que hayan estado en contacto
directo con el paciente o con sus secreciones deberán desinfectarse mientras el
enfermo permanezca en aislamiento.
- Se recogerán muestras de garganta y nariz y además de
las lesiones si se sospecha difteria cutánea, para la confirmación de los casos
en el laboratorio.
-Las muestras se enviarán al Instituto Nacional de Higiene
- Administración de antitoxina diftérica: el éxito del
tratamiento de un caso sospechoso de difteria depende de la administración rápida
de la antitoxina diftérica. La antitoxina solo neutraliza la toxina libre
circulante, no la fijada a los tejidos, por lo que es clave que se administre
tan pronto como se sospeche el diagnóstico, después de tomar las muestras
clínicas pero sin esperar a que haya confirmación de laboratorio. La letalidad
y la frecuencia de complicaciones, como miocarditis o neuritis, están directamente
asociadas con el tiempo trascurrido entre el inicio de síntomas y la administración
de antitoxina. La antitoxina diftérica es un antisuero hiperinmune producido en
caballos por lo que antes de su administración se recomienda realizar pruebas
de hipersensibilidad. Las dosis y las vías de administración de la antitoxina diftérica
deberán ajustarse a las indicaciones del fabricante del producto. En general,
la dosis varía entre 20.000 y 120.000 unidades dependiendo de la extensión de
las lesiones y de los días de evolución de la enfermedad. Con la administración
intravenosa se alcanzan antes las concentraciones sanguíneas terapéuticas por
lo que se prefiere esta vía a la vía intramuscular. La antitoxina no está
recomendada como quimioprofilaxis. No existe consenso en cuanto al uso de la
antitoxina en el tratamiento de la difteria cutánea.
-El tratamiento antibiótico es necesario para eliminar el
microorganismo, detener la producción de toxina y reducir la trasmisión, pero
no sustituye a la antitoxina. El tratamiento antibiótico se mantendrá durante
14 días.
-Vacunación: padecer la enfermedad no confiere necesariamente
inmunidad natural. Los pacientes diagnosticados de difteria deberán vacunarse
antes de abandonar el hospital; dependiendo de su estado de vacunación se
iniciará o se completará pauta de vacunación frente a difteria siguiendo el
calendario vigente.
Medidas
ante un brote
Cuando se declare un brote de difteria deberá hacerse
búsqueda activa de casos para asegurar que ningún caso pase inadvertido. Se
mantendrá contacto diario con hospitales, laboratorios y colegios para realizar
seguimiento activo de cualquier caso sospechoso. Si apareciera más de un caso
se procederá a la definición del territorio epidémico, se realizará una
descripción témporo espacial de los casos aparecidos y se cumplimentarán las
encuestas epidemiológicas.
Los puntos clave para el control de un brote:
-Asegurar una alta cobertura de vacunación en la
población afectada
-Diagnóstico y tratamiento rápido de los casos
-Rápida investigación y administración de profilaxis en
los contactos
-Se revisarán las coberturas de vacunación local y
nacional para cumplir con los objetivos de la OMS: coberturas al menos del 90%
en niños y del 75% en adultos
Si fuera necesario se implantarán programas de
inmunización en adultos, particularmente en personas que se consideren grupos de
alto riesgo como el personal sanitario, personal de las fuerzas armadas,
maestros, empleados de servicios públicos que mantengan contacto frecuente con
el público. Si la situación epidemiológica lo exigiese, se incluiría en los
programas de inmunización a toda la población adulta, utilizando vacuna que
contenga toxoide diftérico reducido.
BIBLIOGRAFÍA
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Association 2021.
Wharton M, Vitek CR. Toxoide diftérico. En: Plotkin, Orenstein, Picazo.
Vacunas, edición española. 2020.
MacGregor RR. Corynebacterium Diphtheriae. En Enfermedades infecciosas. Principios
y práctica. Mandell, Douglas y Bennett, eds 6ª ed., 2006. Vol. 2; 2006, pp:
2457-65.
Difteria: Manual para el manejo y control de la Difteria en la Región
Europea. The Expanded Programa Ampliado de Inmunización en la Región Europea de
la OMS. 2018.
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