HIPERTERMIA MALIGNA, UN DESAFÍO PARA LOS ANESTESIÓLOGOS

 

Heillen Ramírez Montejo

Médico Cirujano, Especialista en Anestesiología, 

Fellowship en Anestesia Obstétrica

Maestría en Gerencia de la Salud Pública

    Como preámbulo podemos mencionar que la hipertermia maligna, significa un reto para los anestesiólogos y todos el equipo que lo conforma,  debemos trabajar armónicamente con un equipo de alto desempeño para obtener el mejor resultado desde el momento de la captación del paciente, con la consecuente valoración preanestésica, la cual, será la ficha técnica que disparará las alarmas para la preparación del quirófano, es decir que la crisis puede ser prevenida y evitada desde su sospecha o su conocimiento previo por el paciente.

La hipertermia maligna

    La hipertermia maligna (HM) se caracteriza por ser un estado hipermetabólico de la célula del sistema músculo-esquelético, en exposición a agentes anestésicos inhalatorios halogenados (halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) y el relajante muscular depolarizante succinilcolina. Se comprende la relación entre estos y activación de la enfermedad, por el sitio de acción de estas drogas anestésicas.

 

    Se cree que el síndrome se debe a un desorden genético hereditario de carácter autosómico dominante al nivel del cromosoma 19, que produce alteraciones en los canales receptores de rianodina, específicamente en el receptor RYR1, encargados de modular los niveles de calcio entre el retículo sarcoplasmático y el citoplasma, por lo tanto, se considera una enfermedad familiar y por ello se asocia a los fallecimientos de algún familiar o familiares que hayan muerto por tener contacto con anestesia general.

    Esto produce un movimiento  desproporcionado de iones de calcio del retículo al citoplasma, lo que produce en la célula muscular una activación de las fibras de actina y miosina, y por lo consiguiente una contracción persistente. Se produce un aumento del metabolismo, consumo de ATP y O2, producción de CO2 y calor, acidosis láctica y finalmente destrucción celular, con liberación de potasio y creatinkinasa.

    Este estado hipermetabólico produce acidosis metabólica de tipo acidosis láctica, además conlleva a taquicardia sinusal, hipertensión arterial, hipercarbia o elevación del CO2 secundario al metabolismo del músculo, elevación de la temperatura que oscila entre los 40 y 44 grados centígrados, lo que, puede conllevar a un estado de choque. También si el paciente desconoce su diagnóstico debe hacerse diagnostico diferencial con la tormenta tiroidea, debido a que el hipertiroidísmo es más frecuente que la hipertermia maligna.

Epidemiología

    La incidencia de la HM es desconocida, la penetrancia clínica después del contacto con el agente desencadenante es muy variable. Como mera estimación la incidencia de HM va de un rango de 1:10.000 a 1:250.000 anestesias, con grandes variaciones en los reportes publicados y una creciente incidencia en los últimos años. En una evaluación  relativamente reciente en Japón se estimó que ocurría en 1:73.000 anestesias durante los años 2006-2008, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. Más del 50% de todas las reacciones de HM involucran a la población pediátrica y menores de 18 años, todos los grupos étnicos son afectados en todas las partes del mundo y se han reportado incidencias en mutaciones genéticas de pacientes susceptibles de 1:400.

 

La HM puede desarrollarse desde la primera exposición al agente desencadenante, en promedio, los individuos afectados tienen antecedentes de tres procedimientos anestésicos antes de presentar su primer episodio de crisis. La mortalidad en la década de 1970 era alrededor del 80%, en la actualidad en Estados Unidos es menor al 5%, esto no aplica desde luego para nuestro país, esta disminución se debe fundamentalmente al uso de agentes inhalados menos potentes, menos uso de succinilcolina y al tratamiento efectivo con dantrolene.

 

 Hay pacientes que por sus antecedentes, por ser portadores de miopatías congénitas, distrofias musculares, niños con hipotonías flácidas o asociación coincidental, por ejemplo osteogénesis imperfecta y síndrome neuroléptico maligno, son considerados como grupos de riesgo. Actualmente en nuestro país se desconoce la incidencia absoluta de HM. 

Los pacientes sospechosos de HM en Venezuela se detectan de impacto al presentar un padecimiento o crisis, generalmente son familias cuyos integrantes han presentado signos y síntomas ante el contacto con una anestesia general, y en su momento ameritaron biopsia para su respectivo diagnóstico, por ello, estas familias al llegar a un centro asistencial notifican su patología familiar.

Las zonas donde mayormente hay lazos familiares cruzados como primos con primas, incestos, entre otros, es donde más se encuentran estas personas portadoras, sin olvidar aquellas que tienen patologías neuromusculares como las que hemos nombrado.

En Venezuela es poco común,  el registro se lleva por familias, en el Estado Aragua están reportadas 3 familias portadoras con HM, donde su localización inicial era en Ocumare de la Costa, pero con el transcurrir de los años se han integrado a la ciudad y por ende se han expandido, estas familias hasta en la tercera línea notifican la patología.

Etiología

     La HM es una enfermedad farmacogenética con herencia autosómica dominante que se manifiesta gracias a la interacción entre factores genéticos, farmacológicos y ambientales. Gran parte se debe a mutaciones genéticas en el receptor de rianodina, se han identificado alrededor de 400 variantes en el gen RYR1 localizado en el cromosoma 19q13.1 y por lo menos 34 son causales de HM. 

    Este receptor es un canal de calcio, localizado en la membrana del retículo sarcoplásmico (RYR1), tienen un estrecho contacto con los receptores de dehidropiridina que son dependientes de voltaje localizados en la membrana de los túbulos transversos. Cada vez que un potencial de acción es propagado a lo largo de la membrana  del sarcolema de los túbulos transversos los cambios de voltaje son sensados por los receptores de dehidropiridina y son directamente transmitidos a los receptores RYR1, los cuales  responden abriéndose y resultando en la liberación de calcio. Trastornos en estos dos tipos de receptores, así como  en otras proteínas, provocan alteraciones en la dinámica del calcio.

Clínica

  Se considera como la primera herramienta diagnóstica, aunque los primeros signos son variables e inespecíficos. Los signos iniciales más frecuentes son hipercarbia, taquicardia sinusal y espasmo del músculo masetero. La media de inicio  del primer signo documentado de HM es de 45 minutos posterior a la exposición al agente desencadenante, en otros grupos de pacientes se documentó a los 55 minutos. Cuando se usa succinilcolina, el tiempo promedio de aparición es de 25 minutos, el espasmo del masetero se presenta más en presencia de succinilcolina y es el signo más temprano.

    En una serie de 255 casos, el orden de presentación de signos fueron hipercarbia  (92.2%), taquicardia sinusal (72.9%), hipertermia (64.7%), rigidez muscular generalizada (40.8%), taquipnea (27.1%) y  espasmo de masetero (26.7%). 

Diagnóstico

 El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en los resultados de laboratorio. En la actualidad es aún difícil la identificación de los pacientes susceptibles, pues se carece de pruebas sensibles  y específicas para el diagnóstico. 

  Se recomienda realizar un interrogatorio minucioso en busca de antecedentes familiares y/o personales que sugieren susceptibilidad, como convulsiones febriles, muerte durante la anestesia, enfermedades musculoesqueléticas y neuromusculares raras del tipo de la distrofia muscular de Duchenne, el síndrome de King-Denborough, la miopatía de las fibrillas centrales y el síndrome neuroléptico maligno. 

    Los métodos predictivos más utilizados son la prueba de contractilidad muscular con cafeína y/o rianodina y la biopsia muscular, pero ninguno se considera excluyente. También existen pruebas genéticas más avanzadas que son más costosas y no han llegado a nuestro país.

  El test de contractura muscular con cafeína consiste en exponer un fragmento del vasto medial del muslo a estas sustancias, las cuales son agonistas directos de los receptores de rianodina. Las indicaciones para este test son pacientes con historia sospechosa de hipertermia maligna y      padres o hijos de pacientes con antecedentes

   Es importante mencionar, que el hecho de que la prueba salga positiva no quiere decir que el paciente va a presentar la crisis, solo que tiene alto riesgo o es portador, por ello se toman las medidas para tratar al paciente como si fuera a presentar la crisis.

Tratamiento

  Cuando se sospecha de una hipertermia maligna la primera actuación es suspender la  administración de anestésicos inhalatorios y la cirugía. 

    El tratamiento por elección es el dantroleno sódico.  El dantroleno es un tipo de relajante muscular que actúa en el  interior de la célula muscular, específicamente a nivel del receptor RYR1 del retículo sarcoplásmico, disminuyendo la concentración intracelular del calcio, frenando así, la contracción muscular esquelética y recuperando la función normal del músculo. Se deben administrar inicialmente 2,5 mg/kg en bolo intravenoso rápido y repetir dicha dosis cada 3-5 min hasta controlar los signos. Durante las primeras 24 h se debe continuar con la administración de Dantroleno, en dosis de 1 mg/ kg IV cada 4-6 h o infusión de 0,25 mg/kg/h.

  Aquí en Venezuela, el Dantrolene se encuentra en el distrito capital, por lo que, su adquisición es tardía, sin embargo, el garantizar su existencia no quiere decir que todos los casos reviertan con su administración, por eso la mejor manera es asumir que el paciente es portador y preparar el quirófano desde el día anterior, cambiando todos los sistemas, cal sodada, pulmón artificial, se deben retirar los vaporizadores y dejar  abierta la llave de oxigeno para barrer todas las impurezas que dejan los halogenados. Así mismo, también se deben considerar técnicas neuroaxiales o Anestesias Totales Intravenosas (TIVA) todo dependerá del tipo de cirugía.

Otras medidas a seguir son:

 

Hiperventilar al paciente con O2 al 100 %.

Administrar bicarbonato sódico IV para tratar la acidosis y dependiendo del anión Gap.

Controlar la temperatura corporal mediante formas de enfriamiento activo. Durante una  crisis la temperatura puede aumentar 1ºC cada 5 min, por lo que, se deben iniciar de inmediato maniobras de enfriamiento como lavado de cavidades con sueros fríos (considerando también a través de sondas nasogastricas y de foley a nivel vesical el lavado con soluciones frías) y    enfriamiento de superficie corporal donde se puede tener una tina para sumergir al paciente en agua fría.

Mantener la diuresis en más de 1 ml/kg/h para evitar el fallo renal secundario a mioglobinuria y rabdomiolisis con manitol 25 g y furosemida 20 mg intravenosos y un aporte de líquidos abundantes. Se debe alcalinizar la orina.

Controlar la hiperkalemia con bicarbonato de sodio, cloruro de calcio (10 mg/kg) o gluconato de calcio (10- 50 mg/kg) e infusión de insulina más solución glucosada. En adultos preparar glucosa 30% 80 ml + 10 U insulina y pasar en 30 minutos. En niños  preparar glucosa 30% 80 ml + 5 U insulina y pasar 1,6 ml/kg en 30 minutos

Las arritmias generalmente responden al tratamiento de la hiperkalemia y acidosis. Estas arritmias deben tratarse en forma estándar. Se deben evitar los bloqueadores de canales de calcio porque estos, en presencia de dantroleno, pueden precipitar hiperkalemias severas y/o paros cardíacos.

Mantener un cuidadoso monitoreo del paciente y continuar el tratamiento hasta que esté estable y posteriormente hasta que desaparezca el riesgo de nuevos episodios.

Bibliografía

https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cma182g.pdf

https://anestesiar.org/2022/guias-sobre-el-manejo-perioperatorio-de-pacientes-sospechosos-o-susceptibles-de-padecer-hipertermia-maligna-del-grupo-europeo-de-hipertermia-maligna/

https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2023/cma231h.pdf

https://revistasanitariadeinvestigacion.com/hipertermia-maligna/