Envenenamiento por animales Ponzoñosos LICENCIADA BARBARA BORRO

Los envenenamientos por mordeduras de animales ponzoñosos constituyen un serio problema de salud pública en América Latina. Las secuelas y discapacidades provocadas sobre todo por los envenenamientos por mordeduras de serpientes, además de representar un problema de salud, tienen implicaciones sociales y económicas, por la pérdida de condiciones laborales para los pacientes afectados.

Los accidentes por animales ponzoñosos son producidos por la exposición (mordedura) a reptiles, que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas, íntimamente relacionados con el género del animal agresor.

La vigilancia epidemiológica nacional incluye en este apartado el efecto tóxico del contacto con animales venenosos (excepto veneno de escorpión); contacto traumático con arañas venenosas, avispas, avispones, abejas y otros animales venenosos especificados. Sin embargo la diversidad biológica del país puede dar variedad y novedad en la notificación de estas intoxicaciones.

El veneno, es un conjunto de sustancias tóxicas de naturaleza proteica compleja y difícil de aislar. Las propiedades biológicas y farmacológicas de estas sustancias tóxicas son muy variables entre géneros, entre animales del mismo género pero de diferente nicho ecológico, entre animales de diferente edad y algunas veces entre animales de la misma especie lo que debe tomarse en cuenta para la producción de los sueros antivenenoso. Cada familia, género o especie animal en su veneno tiene uno o más grupos de sustancias tóxicas en proporciones diferentes, formando así las características propias que son responsables por los síntomas clínicos observados.

Asimismo es importante conocer las acciones fisiopatológicas de los venenos para caracterizar la sintomatología que se observa en las personas que sufren los accidentes por animales ponzoñosos y también orientar el diagnóstico diferencial.

Según esas acciones fisiopatológicas, los venenos pueden clasificarse en cinco grupos: Proteolíticos, coagulantes, hemorrágicos, neurotóxicos y mionecróticos.

En la mayoría de los casos los venenos van penetrando lentamente en la circulación por vía linfática y de esta manera cada uno de sus componentes tóxicos provoca los síntomas característicos propios de cada grupo. La absorción de los venenos coagulantes y proteolíticos son más lentos, mientras que los venenos neurotóxicos y hemolíticos más rápidos.

Signos y síntomas por mordeduras de serpientes:

Accidente botrópico

 Llámese así a la mordedura producida en una persona por serpiente de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias. El veneno producido, tienen acción proteolítica y coagulante, además de poseer factores hemorrágicos y mionecrosantes.

En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofídicos son causados por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium. La distribución geográfica es amplia en nuestro territorio; predominan como zonas endémicas, áreas tropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por bosques húmedos del piso tropical y subtropical, piedemontes, márgenes de ríos y quebradas. Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves

Las manifestaciones clínicas de 1 a 3 horas después de la mordedura se caracterizan por dolor local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente, luego eritema con manchas rosáceas o cianóticas. En las primeras horas existe disminución de la presión arterial y una baja considerable de fibrinógeno circulante cuando existe mayor cantidad de veneno inoculado, presentándose además, equimosis, linfangitis, flictenas y al cabo de unos días o semanas aparece casi siempre fenómenos de necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectada, llegando en algunos casos a la necrosis total. Puede haber también epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros órganos.

 Tratamiento

Consiste, además de las medidas generales, en la utilización del antiveneno a dosis adecuadas y por vía intravenosa. En este sentido, la correcta identificación de los signos y síntomas, orienta la terapéutica.

El control de la eficacia de la neutralización del veneno, se puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio:

    Tiempo parcial de tromboplastina (PTT).    Tiempo de protrombina (PT).

    Tiempo d coagulación (TC).     Fibrinógeno.

Accidente lachésico 

El número de accidentes provocados por serpientes del género Lachesis en nuestro país, es prácticamente desconocido. Al igual que en otros países como Costa Rica, Colombia y Brasil, donde la incidencia es bastante baja.

En Venezuela, solo se ha descrito una especie: la Lachesis muta muta, llamada comúnmente Cuaima concha de piña. Se trata de una especie de gran porte (hasta 3.5 metros de longitud) la cual, se encuentra desde el nivel del mar hasta los 1.800 metros de altura. Su distribución geográfica está restringida, a las selvas de oriente y sur de los pisos tropical y subtropical de nuestro país.

Las bases para establecer el diagnóstico del accidente lachésico, están en el conocimiento de los efectos fisiopatológicos provocados por la acción de este veneno. Se describe un síndrome localizado y otro sistémico. A nivel local, el cuadro clínico es poco diferenciable de aquel provocado por serpientes del género Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium: dolor, edema, equímosis, flictenas y necrosis; sin embargo, por la cantidad de veneno inyectado, si la evolución es larga, tienden a ser más graves y extensas. A nivel sistémico, las alteraciones hematológicas, gastrointestinales, cardiocirculatorias y neurológicas, dominan el cuadro clínico estableciendo el diagnóstico diferencial con los accidentes bothrópico, bothriéchicos, bothrópsicos y porthídicos. Los trastornos de la coagulación se deben al consumo de fibrinógeno y disminución de la protrombina provocando incoagulabilidad sanguínea.

 Los trastornos gastrointestinales se manifiestan tempranamente con la aparición de cólicos abdominales y diarrea, la cual en la medida que aparecen los trastornos de coagulación se torna sanguinolenta. Por otro lado, los trastornos cardiocirculatorios se hacen evidentes con la aparición de la hipotensión severa, lipotimias, bradicardia y ruidos cardíacos hipofonéticos. La sintomatología neurológica se asemeja a la producida por serpientes del género Crotalus, predominando los síntomas de ptosis palpebral, paresia de los músculos de la nuca y el cuadro final de parálisis respiratoria. La identificación de la serpiente se hace por su color de fondo amarillo naranja, cubierto por figuras romboideas, su gran tamaño, foseta termorreceptora y pupila vertical.

Tratamiento

La terapéutica debe ser dirigida a la pronta neutralización del veneno circulante; corrección de la hipovolemia, la hipotensión arterial, la bradicardia y los cólicos abdominales, en este sentido, la administración de suero anti-lachésico para neutralizar entre 150-300 mg de veneno. De persistir la hipotensión arterial, una vez corregidas las pérdidas hidroelectrolíticas, se indicará Dopamina a dosis de 2-5?g/kg-peso por minuto por vía intravenosa. A dosis menores (1-3 g/kg/peso por minuto), se consigue un efecto vasodilatador selectivo sobre las arteriolas renales y mesentéricas por estimulación de los receptores dopaminérgicos mejorando el flujo sanguíneo renal y la diuresis. Al diluir 500 mg de Dopamina en 250 ml de solución, obtenemos una concentración de 500.000 µg/ 250 ml, de solución. La administración se hace con microgotero. La tasa de infusión es como sigue: microgotas por minutos = ml por hora; 60 microgotas = 1 ml por minuto. Por ejemplo, si deseamos administrar Dopamina a dosis de 5m g/kg. por minuto, a un paciente de 75 kg. de peso, se plantea el problema como sigue:

    Peso del paciente: 75 Kg. La dosis deseada es de 5 µg/Kg. Se multiplica la dosis deseada por el peso del paciente para saber la dosis total: 75 x 5= 375 µg. Entonces si 500.000 µg están contenidos en 250 ml, ¿cuántos ml contendrán 375 µg?. La incógnita "X" es la cantidad de ml requeridos, esta es de 0,18 ml.

    Siendo los 0,18 ml la dosis que hay que administrar, se quiere saber a cuantas gotas por min equivale dicha cantidad. Entonces si 1 ml son 60 microgotas cuantas microgotas son 0,18 ml?, la incógnita "X" es igual a 10,8 (11) microgotas por min.

 

Accidente Micrúrico       

Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofídicos en Venezuela son provocados por Micrurus o serpientes de coral.

Estos ofidios generalmente son de cuerpo y cabeza bastante pequeños, lo cual sumado a su condición de proteroglifas hacen difícil el envenenamiento. En nuestro país, son once las especies de corales conocidas de las cuales, el Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las más comúnmente relacionadas con el accidente.

Estas serpientes son de hábitos diurnos y vespertinos, su distribución es amplia en el territorio nacional, pudiéndose encontrar desde el nivel del mar hasta los 2.500 mts. de altitud.

En la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor, acompañado de sensación hipoestésica. En ocasiones aparece escaso edema circunscrito al área de la mordedura. A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinuándose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX y X, configurando una facies neurotóxica típica.

En el examen físico se comprueban trastornos de la deglución (parálisis velopalatina), disartria, crisis de sofocación, parálisis de los músculos respiratorios, crisis hipotensora y parálisis flácida de los miembros. La presencia de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronóstico.

Estos accidentes, se clasificarán como asintomáticos en caso de ausencia de signos y síntomas de envenenamiento o en su defecto, como graves por la gran incidencia de la parálisis respiratoria de rápido desarrollo, observada en pacientes con evidencia clínica de envenenamiento. Algunos accidentes por Micrurus pueden cursar con la elevación de las enzimas musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesión de la musculatura esquelética (Rabdomiólisis).

La muerte puede producirse entre tres y cuatro horas. Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas reconocibles.

La identificación de los ejemplares, se hace por sus anillos de color rojo, blanco amarillento y negro que cruzan el contorno del cuerpo. La presencia, de colmillos menores, no retráctiles, rígidamente implantados en el maxilar superior. NO poseen foseta termorreceptora.

Tratamiento

En la ocasión de iniciar un plan terapéutico en el caso de un accidente por Micrurus, el clínico debe tener presente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en algunos casos una acción presináptica y en otros una acción post-sináptica o la combinación de ambas. En este sentido, el uso de anticolinesterásicos revierte el bloqueo mioneural provocado por la toxina de acción post-sináptica. Evaluado el caso, se aplicarán dosis suficientes de suero antimicrúrico para neutralizar 30mg de veneno. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro clínico responda o no al uso de anticolinesterásicos, se puede indicar la administración de Clorhidrato de edrofonio a dosis de 10 mg intravenosa. Los efectos de este fármaco se manifiestan en forma inmediata, siempre y cuando la parálisis muscular sea a expensas de una neurotoxina post-sináptica. De ser así, se debe iniciar inmediatamente la terapéutica con anticolinesterásicos bajo el siguiente esquema:

 Previo a la administración de neostigmina, debemos siempre usar 0,5 mg de Sulfato de Atropina (1amp = 1ml/0,5mg) por vía intravenosa para obtener un aumento de la frecuencia cardíaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto.

 Neostigmina (prostigmine: 1 ampolla – 0,5 mg): administrar una ampolla de 0,5 mg por vía intravenosa con intervalos de 30 minutos entre cada administración.

 Seguidamente, se continúa la administración de Neostigmina (0,5 mg), a intervalos progresivamente mayores conforme se obtenga una respuesta clínica. La recuperación total ocurre alrededor de las 24 horas después de iniciado el tratamiento. Se completa la terapéutica con medidas de sostén y soporte ventilatorio.

Accidente crotálico

Se denomina así a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie Crotalus durissus, el veneno de esta especie tiene acción principalmente neurotóxica y mionecrótica.

Aproximadamente el 15% de los accidentes ofídicos, en Venezuela corresponden a aquellos provocados por serpientes de cascabel (Crotalus). En nuestro país, estos ofidios son encontrados frecuentemente en zonas geográficas con bajo índice pluviométrico: regiones xerófilas del piso tropical, sabanas, piedemontes de zonas secas, con temperaturas medias anuales de 28 grados y baja humedad atmosférica.

Son especies poco agresivas, que al ser sorprendidas o molestadas, denotan su presencia con un ruido característico, emitido por un apéndice córneo ubicado en la punta de la cola (cascabel). Cuando mudan la piel, esta serpiente puede perder este apéndice, lo cual eventualmente, pudiera provocar una confusión en el diagnóstico morfológico; siendo entonces necesario, recurrir al estudio detallado de las alteraciones clínicas locales, sistémicas y de laboratorio, para establecer el diagnóstico del accidente.

La letalidad del accidente crotálico sin tratamiento específico oscila entre 65 y 72% de los casos, descendiendo a 12%, cuando es tratado.

Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y desaparece rápidamente. Hay parestesias, mialgia generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación. Al cabo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la “Facies neurotóxica” que consiste en ptosis palpebral bilateral, con disminución de la agudeza visual, visión doble o confusa de las imágenes que puede llegar hasta la ceguera temporal. En casos graves, se puede presentar parálisis de los músculos respiratorios, comenzando por los músculos intercostales y diafragma, que deviene en un cuadro de asfixia, que puede llevar a la muerte. La parálisis de los músculos de la región velopalatina, deviene en las dificultades de la deglución. El veneno de Crotalus posee una actividad miotóxica, la cual se evidencia por el desarrollo de rabdomiólisis, lesionando la musculatura esquelética y liberando hacia el plasma, enzimas tales como: Creatinfosfokinasa (CPK), Deshidrogenasa láctica (DHL) y mioglobina. Esta alteración se manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras, debidas a la presencia de mioglobina en este líquido biológico. Los hallazgos anatomopatológicos, de la biopsia muscular, están dados por la presencia de necrosis extensa del músculo, con homogenización, floculación y fragmentación del sarcoplasma. La elevación de la CPK y DHL, en ausencia de infarto al miocardio, o accidente cerebrovascular, confirman el diagnóstico de rabdomiólisis. El accidente crotálico, puede evolucionar a una insuficiencia renal aguda (IRA). Previa a esta situación, se describe una elevación de elementos nitrogenados, como urea y creatinina, así como elevación del potasio sérico; esto se origina por una necrosis tubular aguda hipercatabólica, la cual, puede por lo tanto ameritar una diálisis precoz.

Los trastornos hemorrágicos, se presentan en aproximadamente el 45% de los pacientes, probablemente, casi imperceptibles en los Crotalus, venezolanos, que en los norteamericanos; aunque con discretas manifestaciones clínicas, donde es evidente la presencia de afibrinogenemia, alargamiento del tiempo de coagulación (TC), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y tiempo de protrombina (PT), lo cual indica la presencia de una fracción hemorrágica, en el veneno de cascabeles nacionales.

Tratamiento

Se debe establecer en base a la clasificación inicial del caso (asintomático, moderado o grave) y a la evolución del cuadro clínico. En este sentido, el tratamiento de primera elección consiste en la administración de suero anticrotálico o suero antiofídico polivalente (Antibothrópico-anticrotálico), suficientes para neutralizar 150 mg de veneno en casos moderados o 300 mg de veneno en casos graves.

Si se evidencian signos de rabdomiólisis, con mialgias generalizadas, se indica el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tales como el Diclofenac sódico, por vía parenteral, a dosis de 75 mg cada 12 horas. Si se presenta oliguria, a pesar de una correcta hidratación, el uso de diuréticos osmóticos (Manitol al 18 ó 20%) a dosis de 2,4/Kg de peso, por vía intravenosa, permite reducir la reabsorción tubular de mioglobina, además de forzar la diuresis.

 Para impedir la disociación del fragmento de mioglobina hacia un compuesto tóxico, se indica la administración de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132 mEq, disueltos en un litro de solución glucosada al 5%, a fin de mantener el pH urinario, por encima de 6.5.

 

El accidente crotálico que cursa con insuficiencia respiratoria aguda, requiere asistencia ventilatoria y control cardíaco. La seroterapia adicional, está orientada a la neutralización de 150 mg de veneno crotálico y su indicación, será dada por la persistencia de valores elevados de CPK y DHL después de las 24 horas siguientes a la administración de dosis inicial de suero antiofídico polivalente o suero anticrotálico.

 

Accidente por serpiente marina Es producido por las serpientes de la familia Hidrophidae, en general estas serpientes son poco agresivas y tiene pequeña cantidad de veneno cuya acción es neurotóxico, miotóxico y hemolítica.

Al momento de la mordedura no se presenta dolor local. Después de 1 hora hay dolor muscular generalizado que se manifiesta cuando se realiza movimientos. Hay parálisis muscular, sudoración y vómitos, 30 minutos después, aparece el cuadro hemolítico que es poco frecuente así como los síntomas neurológicos típicos de los venenos neurotóxicos. La presión arterial puede ser normal o aumentada. La muerte se produce de 2 a 3 horas por parálisis respiratoria precedida de obnubilación y coma con pupilas dilatadas y desaparición del reflejo fotomotor.

Los médicos diagnostican la mayoría de las mordeduras y picaduras por la información que les da la persona y mediante un examen físico. Si la herida es profunda, a veces es necesario realizar radiografías u otras pruebas de diagnóstico por la imagen para buscar dientes u otros cuerpos extraños ocultos. La forma más eficaz de evitar la infección y favorecer la cicatrización suele ser la limpieza a fondo y la cura adecuada de la herida tan pronto como sea posible. Los médicos suelen preguntar por el historial de la vacuna contra el tétanos de la persona afectada. Si es necesario, se administra una inyección de refuerzo.

Atención Inmediata

a) El caso debe tratarse como una emergencia.

b) Tranquilizar e inmovilizar al paciente.

c) Lavar la zona de la mordedura con agua y jabón.

d) Inmovilizar la parte afectada empleando férula, entablillado u otros.

e) Trasladar al paciente al centro o puesto de salud más cercano (cargado o en camilla.). Considerando mantener el miembro afectado en un nivel más alto que el eje del cuerpo.

f) Hidratar al paciente.

No aplicar torniquetes ni ligaduras en el miembro afectado, no hacer cortes ni succionar  el veneno, no aplicar medidas caseras como hielo, corriente eléctrica, kerosene y otros.

Atención del paciente en el establecimiento de salud

a) Tomar funciones vitales, canalizar una vía periférica estabilizando hemodinámicamente al paciente.

b) Evaluar la severidad del envenenamiento, tener en cuenta que ello depende de la cantidad, vía de inoculación del veneno, especie agresora y estado de salud previo del paciente (niños y adulto mayor como grupos de mayor riesgo). Además la severidad del cuadro tóxico puede variar con el transcurso del tiempo.

c) Solicitar exámenes auxiliares de laboratorio según la capacidad del establecimiento: Tiempo de coagulación, hemograma, análisis de orina.

d) Considerar la aplicación del suero antiofídico específico, teniendo a la mano los medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible reacción de hipersensibilidad.

e) Llenar adecuadamente la ficha clínica-epidemiológica.

f) Derivar los casos moderados a severos a un establecimiento de mayor complejidad.

 

Tratamiento Específico

Los accidentes ofídicos deben ser tratados con los sueros antiofídicos de acuerdo a la especie o género del animal agresor para lo cual se debe haber hecho un adecuado diagnóstico del accidente. El suero antiofídico es un biológico que al aplicarse a las personas neutraliza específicamente el veneno circulante contra el cual fue elaborado más no tiene acción sobre las lesiones ya producidas al momento de su aplicación. El suero debe ser aplicado rápidamente y de ser posible en una sola vez dentro de las primeras 24 horas del envenenamiento, dependiendo de la gravedad del accidente. En los casos de mordedura sin inoculación de veneno (mordedura seca) y de no encontrarse evidencia clínica ni laboratorios de envenenamiento en la evolución posterior del paciente no se recomienda el empleo de suero antiofídico.

Considerando que el suero antiofídico es un producto biológico heterólogo  elaborado a partir de plasma equino, se debe tener el equipo y materiales necesarios para manejar reacciones alérgicas: adrenalina, corticoides (Dexametasona), antihistamínicos (Clorfenamina). Sin embargo dependerá del criterio médico y del pronóstico del estado del paciente la aplicación del suero en un período posterior a las 24 horas.

 

Reconociendo el impacto de los envenenamientos en grupos de población vulnerables, la OMS elaboró una estrategia global para la prevención y el control de los envenenamientos ofídicos. La OPS, a través de PANAFTOSA, ha asumido la coordinación de estas acciones en las Américas, Lo que hace PANAFTOSA-OPS/OMS a través de su unidad técnica de Zoonosis apoya a los países de la Región de las Américas y el Caribe proporcionando cooperación técnico-científica y apoyándolos en el desarrollo y fortalecimiento de los programas de control y erradicación de las principales zoonosis que impactan en la salud humana.

En 2019 se creó́ una Red de Cooperación de Laboratorios Públicos Productores de Antivenenos de América Latina (RELAPA), bajo la coordinación de PANAFTOSA/SPV, que tiene el propósito de fortalecer estos laboratorios productores y de aumentar la disponibilidad y accesibilidad de antivenenos eficaces y seguros, además de impulsar el intercambio de informaciones y la cooperación entre los laboratorios de la red.

 

 

Referencias Bibliográficas

 

ü  Machado A; Rodriguez-Acosta, A. Animales venenosos y ponzoñosos de Venezuela. Publicaciones Del Cdch De La Ucv. Caracas, Venezuela. 1997.

ü  Rodriguez C., Omaña, B. Clínica Y Tratamiento De Los Accidentes Ofidicos De Venezuela. Mimeo. Hospital Leopoldo Manrique T. Caracas, Venezuela. 1999.

ü  Navarrete S., Luis Fernando. Taxonomía e historia natural de las serpientes de Venezuela. Mimeo. Jornadas de Actualización "Manejo Básico de Accidentes con Animales Venenosos en Venezuela Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Noviembre, 2002.