La Contraloría Social en Venezuela

 

¡DOCTOR, DOCTORA NO SE PASE DE ANESTESIA!

Una Mirada a la Entrevista Preanestésica y el Consentimiento Informado

Heillen Ramírez Montejo.

Médico Cirujano egresada de la Universidad de Carabobo Sede Aragua. Especialista en Anestesiología egresada del Hospital Central de San Cristóbal. Fellowship en Anestesia Obstétrica egresada de la Maternidad Concepción Palacios. Actualmente Residente del Postgrado de Gerencia Hospitalaria  Maestrante de Gerencia en Salud Pública.

 

Estas palabras las escuchamos a diario en los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente  nos llama la atención porque denota la falta de información que tiene el público en general de lo que significa anestesiología y cómo se practica.

Este artículo mis queridos amigos, pretende garantizar información comprensible para todos, pero también, para hacer énfasis en la importancia que tiene la entrevista preanestésica, su objetivo primordial, los pasos para su desarrollo y una descripción breve del consentimiento informado.

Así que a sentarse y tomar una tacita de café, así como nos gusta,  sin temor alguno inicio explicándoles que la anestesiología es la rama de la medicina que se encarga de garantizar el bienestar  y confort del paciente, así como su resguardo ante una técnica quirúrgica, porque se encuentra indefenso ante las malas prácticas, fotos, videos, entre otras eventualidades que puedan presentarse, como, las relacionadas netamente con su estado hemodinámico.

Citando a Aguilera Fernándo, define a la anestesiología como la rama de la medicina encargada de llevar al paciente ante un estado de insensibilidad al dolor para realizar el procedimiento quirúrgico, terapéutico o diagnóstico en las mejores condiciones fisiológicas y  homeostáticas posibles. En otras palabras permite que le sea realizado el procedimiento al paciente aboliendo el dolor y en las mejores condiciones clínicas posibles.

Con respecto a los objetivos que nos planteamos los anestesiólogos, según Morgan Edward  y colaboradores, refieren que es cuidar que el paciente entre de forma segura y  cómoda a la cirugía, planteamos entonces los puntos clave de seguridad anestésico-quirúrgica, cuando decimos de forma segura hacemos alusión a su preparación y sus comorbilidades, las cuales, están lo mejor compensadas posibles, así como, un quirófano en una institución que garantice dicha seguridad según la complejidad de la cirugía.

 

La entrevista preanestésica, su definición, fundamento y aplicación.

Entonces, mi estimado lector para que esto suceda lo ideal es que conozcamos al paciente previo a la cirugía, siendo de primordial importancia realizar y acudir a la consulta preanestésica, definiéndose como un instrumento técnico que tiene sintonía epistemológica como lo describe Miguel Martínez. Si usted mi estimado es trabajador de la salud  bien sea de quirófano o no o como un persona que busca información porque amerita dicho procedimiento este es el momento y el artículo, pues, la idea también es proporcionar la información para que esta sea comprendida y facilitada a terceros que también ameritan dicha orientación.

Este mismo autor, también describe que la entrevista adopta una forma de diálogo coloquial o entrevista semi-estructurada completada posiblemente con otras técnicas, esto se refiere a la realización del examen físico, demostración explicación de la posible técnica acorde a su tipo de cirugía, permitiendo al paciente familiarizarse con la figura del anestesiólogo y además entrar en confianza para preguntar y aclarar sus dudas.

Aquí se aprecia la comunicación verbal y no verbal, como gestos  ademanes, las expresiones faciales que pudieran manifestar duda, inseguridad, temor, ansiedad, dolor, por lo que, se pretende cubrir los puntos frágiles hasta el momento, es por ello que el paciente debe suministrar la información  y no ocultar nada.

Sin embargo, desde el punto de vista legal, la Sociedad Venezolana de anestesiología (SVA) plantea que esta evaluación debe ser obligatoria en todos los pacientes electivos y de emergencia, pues se considera que es un documento médico legal.

 

Nos realizamos así otra interrogante ¿Cuáles son los objetivos que se propone ésta entrevista?.

Según Kraft Mary y Wikleund Richard, incluyen: establecer una relación médico-paciente, familiarizarse tanto con la enfermedad quirúrgica como las enfermedades médicas coexistentes, desarrollar un plan de manejo de los cuidados anestésicos perioperatorios, obtener el consentimiento informado para el plan anestésico, se basa en la historia médica del paciente y termina con las opciones anestésicas y sus riesgos y beneficios concomitantes.

La Sociedad Venezolana de Anestesiología describe lo siguiente: debe incluir antecedentes,  estado clínico, revisión de exámenes paraclínicos, conceptos de otros especialistas, establecer el riesgo anestésico ASA , es decir, si es sano, si tiene alguna enfermedad y si esta está compensada o no o si el paciente se encuentra en estado crítico; y las previsiones que se deben tomar, informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestésico el cual está determinado por el estado clínico y la complejidad de la cirugía y obtener el consentimiento informado por escrito

Una vez que iniciamos la entrevista comenzamos tomando los datos correspondientes a la ficha patronímica, como los nombres y apellidos, edad, numero de historia, diagnósticos, procedimiento quirúrgico, datos, que nos ayudarán a identificar la entrevista preanestésica.

Entre los antecedentes, los personales y  los familiares que sean pertinentes.

Según la Guía Práctica Clínica de México, el interrogatorio debe dirigirse en busca de “indicación del procedimiento quirúrgico, urgencia de la cirugía, alergias intolerancias a medicamentos, anestésicos, u otros agentes especificando el tipo de reacción, enfermedades patológicas personales, antecedentes quirúrgicos o traumáticos, uso de medicamentos o suplementos nutricionales, factores de riesgo asociados a complicaciones quirúrgicas (tabaquismo, diabetes, obesidad, desnutrición, enfermedades crónicas), enfocar los procedimientos anestésicos de acuerdo a cada paciente, antecedentes de alteraciones cardíacas, respiratorias, hemostáticas personales o hereditarios, posibilidades de anemias crónicas, de embarazo, posibilidades de antecedentes de complicaciones personales o heredofamiliares anestésicos, historia de adicciones ”.

La indicación del procedimiento quirúrgico y su urgencia darán una pista de la compensación o no que la enfermedad del paciente presenta, y de la oportunidad en tiempo y recurso humano que tenemos para hacer que ésta situación mejore, con respecto a las alergias se busca descartar las que son atribuibles a los anestésicos así como a los fármacos que se pueden administrar dentro de quirófano, como antibióticos, analgésicos no esteroideos, corticosteroides, entre otros, pero siempre especificando los síntomas que presenta con cada fármaco.

Según kraft Mary y Richard Wiklund, defienen como reacción alérgica verdadera a cualquier fármaco que (por observación directa, documentación clínica o descripción por parte del paciente) conduzca a la aparición de manifestaciones cutáneas, tumefacción facial u oral, disnea, sofocación, sibilancias o colapso vascular debe considerarse como desencadenante de una reacción alérgica verdadera.

Con las alergias debemos tener especial cuidado, para mantener al personal informado y evitar en lo posible la administración de dicho fármaco, ya que, constituye un riesgo para el paciente.

Según Roizen Michael, existen tres aspectos de la anamnesis crónica que son: los medicamentos, las causas para su uso y las alergias, la anamnesis social, incluidos las drogas, el alcohol, el tabaco y su suspensión, los anetecedentes familiares y los antecedentes de enfermedades y operaciones.

El citar varios autores demuestra que todo sigue un patrón estructurado, así tenemos que con respecto a los hábitos psicobiológicos, que corresponden al consumo de café, cigarrillos, drogas, alcohol, debemos especificar el tipo, cantidad y frecuencia de su consumo, el tiempo que tiene consumiendo o administrándose dichas drogas y  la última vez que lo hizo, además en este periodo de la entrevista aprovechamos para describirle al paciente las complicaciones de éstas con los anestésicos y el acto quirúrgico y la necesidad de suspenderlos.

Luego se realiza la anamnesis dirigida por sistemas como el cardiovascular, respiratorio, endocrino, entre otros.

Entramos en este punto en el manejo multidisciplinario, que debe garantizarse por las consultas especializadas dirigidas, dando lugar lo transcomplejo, en donde trabajamos en conjunto con muchas especialidades con el fin de mejorar todos los aspectos básicos del paciente.

En este caso, podemos guiarnos por el orden que describe Cain James, cardiopatía isquémica, cardiopatías no coronarias, enfermedades cardíacas congénitas, pacientes con trasplante cardíaco y el uso de marcapasos. Hasta ahora, nuestro querido lector, todo es complejo y vamos indagando hasta en el más mínimo detalle, como el inicio de la enfermedad, grado o estadío en el que se encuentra, los fármacos que toma y posibilidad de suspender alguno de ellos, y así darnos una visión de la técnica anestésica a emplear y las condiciones del quirófano si la cirugía es cardíaca o no.

Según Dennehy Kevin y Shepherd Kenneth entre las causas de mortalidad perioperatoria la incidencia de complicaciones pulmonares postquirúrgicas ocupan el segundo lugar, solo después de las complicaciones cardiovasculares.

Por lo que, desde el inicio de la anamnesis cuando interrogamos sobre los hábitos tabáquicos, se busca crear una visión del estado pulmonar y esto con el propósito de disminuir el riesgo y realizar otras valoraciones o pruebas que nos permitan apreciar el verdadero estado de las vías respiratorias. Así iniciamos desde el interrogatorio con la presencia de algún signo o síntoma, la valoración de la rayos X de Tórax y la valoración por neumonología con la correspondiente espirometría. Sin embargo es de notar, que existen patologías cardíacas que pueden afectar nuestro aparato respiratorio, por lo que, ha debido diagnosticarse con anticipación esto.

Según González Victor, y colaboradores, the national Kidney Foundation, recomienda indagar durante la evaluación de los pacientes con enfermedad renal crónica: el diagnóstico etiológico, las comorbilidades, la severidad (nivel de función renal), las complicaciones y estimar el riesgo de pérdida de la función renal y de complicaciones cardiovasculares.

En la valoración preanestésica del paciente nefrópata, los exámenes complementarios e inherentes al funcionalismo renal son de vital importancia, incluida la valoración por el nefrólogo, quien determinará el estadio en el que se encuentra el paciente y el riesgo/beneficio de la cirugía. En éste caso es válido el conocimiento de los fármacos o tratamiento que recibe el paciente, así como las dosis, y el daño cardíaco que pueda estar presente.

Y así sucesivamente iremos entrando en los detalles que describan sobre las hepatopatías presentes, las enfermedades endocrinas y el control de las mismas, así como las valoraciones y pruebas necesarias. Tal es el caso común de los pacientes diabéticos, en los que es de especial cuidado el ayuno preoperatorio patológico, el control a través de las glicemias capilares, y la administración o no  de esquemas de insulina acorde al estado del paciente.

Justo aquí, deseamos hacer un pare e invitarlo a usted a que busque su cafecito caliente y se estire un poco para continuar…

Después del interrogatorio, pasamos a la exploración o examen físico, que según Roizen Michael, los tres aspectos de la exploración física son la vía respiratoria, cardiovascular y el pulmón, en busca de cualquier resultado positivo relacionado con la anamnesis. En este aspecto, procedemos con la toma o medición de los signos vitales como la frecuencia cardíaca, respiratoria, cifras tensionales, peso, entre otros, que permitan complementar todo el trabajo que venimos realizando.

Nos adentraremos en puntos específicos, en sentido cefalo-caudal, relacionados con el riesgo anestésico, tal es el caso de la valoración de la vía aérea, descartando predictores de vía aérea difícil, como el mallampati, apertura bucal, distancias tiromentoneanas y esternomentoneanas, movilidad cervical, así como la descripción de tumores presentes en cuello o cara que puedan dificultar el abordaje de la vía aérea cuando sea necesario realizar una anestesia general.

También describiremos la características de la columna vertebral y sus grados, cuestión ésta necesaria para la realización de técnicas neuroaxiales y bloqueos.

El perfil preoperatorio, o exámenes paraclínicos, son indispensables, y sólo se realizarán o sugerirán otros de acuerdo a lo obtenido durante el interrogatorio, así como revaloraciones si el paciente se encuentra aún descompensado o se procederá a dar un tiempo prudencial para la mejoría de síntomas y signos presentes sugestivos de procesos agudos o crónicos no controlados.

Una vez que tengamos una visión general del paciente y teniendo presente las consideraciones específicas por enfermedades coexistentes, podremos dar la definición del estado físico del paciente, y para esto, utilizamos la clasificación  propuesta por la The American Society of Anaesthesiologist  (ASA), que cómo lo describe la sociedad venezolana de anestesiología comprende cinco estados, donde el estado I corresponde al paciente sano y el estado V corresponde al paciente moribundo con una sobrevida menor o igual a 24 horas.

Mientras que las intervenciones según la SVA serán clasificadas por operaciones del tipo A, en las cuales el paciente no requiere hospitalización, las del tipo B que requiere hospitalización mayor de 24 horas y la del tipo C requieren lo anterior, pero, que requieran cuidados postoperatorios especiales como en la Unidad de Cuidados Intensivos. Aunque es importante informar que existen otras clasificaciones establecidas como de baja complejidad, mediana complejidad y elevada complejidad.

De esta manera se realizará la medicación preanestésica con el fin de calmar la ansiedad desencadenada por la cirugía y atenuar el dolor preexistente, que bien ha sido acarreado por el paciente desde el desarrollo de la enfermedad o es actual ya agudo. Todo dependerá del contexto en que se evidencie, bien sea, si es de emergencia o si es para cirugía de electiva. No obstante es en esta misma sección en la que orientamos a nuestros pacientes en el mantenimiento o no de algunos de sus medicamentos o tratamientos de enfermedades crónicas.

Espero que ustedes mis estimados amigos aun continúen atentos y lleven el ritmo y entiendan lo que hasta ahora hemos planteado y lo estimulamos para que complementen la información en internet, pero recuerden con mucha cautela.

 

Recordamos y explicamos las posibles técnicas quirúrgicas

La anestesia general comprende la abolición del estado de conciencia que se logra a través de la hipnosis que se obtiene por varios fármacos, así como la relajación neuromuscular si el procedimiento es largo. Esto presenta la necesidad de que se asista la ventilación o se aborde en su totalidad. ¿Qué pasa entonces si conocemos que el paciente tiene los predictores de vía aérea difícil?, simple y complejo a su vez, preparamos todo para garantizar el abordaje y puede que se realice al inicio el procedimiento de la entubación despierto y luego se termine bajo hipnosis o desde el inicio bajo hipnosis y relajación, todo con la ayuda de una serie de dispositivos, muy costosos, y que la mayoría se encuentran en todas las instituciones.

Por otro lado, las técnicas neuroaxiales, corresponden al abordaje que se realiza a través de la columna vertebral, este puede ser subaracnoidea, epidural o combinada, ésta última comprende una mezcla de ambas pero con menores dosis de anestésicos. La gran variedad de técnicas anestésicas ayudan a que el riesgo, existen otras técnicas como bloqueos nerviosos periféricos o regionales endovenosos, que nos sirven en procedimientos cortos o menores de 1 hora en cirugías de las extremidades, claro está cada una comprende sus indicaciones y contraindicaciones  también para el manejo del dolor.

 

El último paso que nos queda es el consentimiento informado. Se preguntará ¿Qué es eso?.

Según Acuña benjamín, es el acto mediante el cual una persona mayor de edad y con capacidad decisoria, o el representante legal de un menor adulto, un menor de edad o incapacitado mental o que esté inconsciente, autoriza la ejecución de un procedimiento, intervención o tratamiento de salud, después de haber recibido explicación clara , comprensible y precisa de lo que se va hacer, de los resultados esperados, beneficios, riesgos, y posibles lesiones o daños colaterales o secuelas que puede ocasionar la intervención o tratamiento.

Se habla entonces de la necesidad de delegar también responsabilidades sobre los familiares y pacientes, pues, no hay beneficio sin riesgo, y por muy pequeña que sea la cirugía los riesgos siempre estarán presentes durante y después del acto quirúrgico.

Éste mismo autor, hace referencia que el documento debe escribirse con letras legibles y palabras entendibles para cualquier persona que no sea médico o profesional de la salud.

Por lo tanto, debe expresarse en términos entendibles como por ejemplo, presentar disnea o dificultad respiratoria, cefalea o dolor de cabeza, shock hipovolémico o una pérdida considerable de sangre que pueda poner en riesgo su vida, así como describir lo que se necesita administrar o realizar para compensar todo esto, como la administración de fármacos, hemoderivados o sangre, entre otros.

 

Reflexiones finales

·         El tener que prepararse para una cirugía es causa muchas veces de ansiedad, desesperación, depresión, nosotras queremos que el artículo le haya servido para que tome las riendas y logre pasar satisfactoriamente todo éste proceso.

·         Es importante que no falte a la entrevista preanestésica, así como, realizarse los exámenes que se le soliciten pues dependiendo de esto usted asegurará gran parte de su cirugía.

·         El seguir las indicaciones que le dan tanto su cirujano como anestesiólogo, y cumplir con pautas importantes que abarcan desde mantener el ayuno desde la hora y día en que se le indiquen, estar a la hora y fecha indicada en la institución de salud, llevar todos sus exámenes, ser lo más honesto posible al momento de la entrevista preanestésica.

·         Pierda el miedo acuda a la entrevista preanestésica, y si tiene dudas llévelas por escrito para que el procedimiento sea más rápido, y de ser posible lleve a un familiar o amigo para que también conozca el procedimiento, y se le expliquen los riesgo y beneficios y todo el procedimiento anestésico-quirúrgico a realizársele.

·         No se olvide de que tendrá que firmar el consentimiento informado, documento médico-legal necesario para que se le puedan realizar dichos procedimientos.

·         Espero que les haya sido de gran utilidad y enfrente su cirugía con el menor desconocimiento posible.

 

 

Blibliografía

1.      Aguilera Fernando. Conceptos generales. En anestesiología. Colombia. Editorial Celsus 2002.

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6.      Martínez Miguel. Recolección de la información necesaria y suficiente. En ciencia y Arte en la metodología Cualitativa. México. Editorial rillas 2006.

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